Fizyolojik Değerlendirme

1. GÖZLEM: Fizyoterapist çocuk odaya girer girmez çocuğu izlemeye başlar.

Çocuk kucakta gelişmişse;1. Anne bebeği neresinden tutuyor? Başından mı? Gövdesinden mi? Pelvisinden mi? Tutuyor.2. Baş ve gövde bir tarafa rotasyonda mı yoksa ortada sabit tutulabiliyor mu?3. Çocuğun kolları annesine sarılarak veya bir oyuncakla oynamak için orta hatta öne doğru geliyor mu?4. Alt ekstremiterin durumu nasıl?Çocuk tekerlekli sandalyeyle gelmişse;1. Bağımsız olarak tekerlekli sandalyeyi kullanabiliyor mu?2. Tekerlekli sandalye de simetrik oturuyor mu?3. Tekerlekli sandalye vücut segmentlerine pastüal destek sağlayabiliyor mu?Çocuk yürüyerek gelmişse;1. Yürürken yardımcı araç kullanıyor mu?2. Bağımsız mı yoksa başka birinin yardımıyla mı yürüyor?3. Ağırlık aktarmada gövde bir tarafa latesil mexions geliyor mu?4. Topuk parmak yürüyüşü yapılabiliyor mu yoksa parmak ucunda mı yürüyor?

2. HİKÂYE ALINMASI: Hikâye alınması tedavi programının şekillendirilmesi ve aileyi gelecek hamilelik için dikkat etmeleri gereken noktalar hakkında uyarabilmek açısından önemlidir. Hikaye prenotal, natal ve postnatal dönemler için ayrı ayrı alınmalıdır. Prenatal dönem için annenin geçirdiği hastalıklar alkol,sigara,ilaç kullanımı, anne baba arasındaki kan uyuşmazlığı ve akrabalık anne ve babanın bebeğin dünyaya gelgiği zamanki yaşları, düşük tehlikesi veya tehdidi kaydedilmelidir.Natal dönem için; doğum şekli, doğum tranvası doğum esnasındaki asfiksi morona sağlama durumları hakkında sorular sorulup gerekli şeyler kaydedilmelidir. Doğum sonrası bebek küvezde kaldıysa kalma süresi, kan değişimi, sarılık epilepsi, kullandığı ilaçlar geçirdiği hastalık veya tranvalar öğrenilmeli.Beslenme şekli görme, konuşma, işitme veya yutmayla ilgili problemler de not edilmelidir.Ayrıca CP’li kardeş sayısı rehabilitasyon programı alıp almadığı ve süresi mold kullanıyorsa tipi ve ne zamandır kullandığı, ortopedik ayakkabı kullanımı salya akıtıp akıtamadığı, çiğneme durumu ve koopersaiyonu hikaye alınırken gereken diğer önemli noktalardır.

3.KAS TONUSU DEĞERLENDİRİLMESİ: CP’nin erken belirtilerinden biride değişen kas tonusudur.Dogumdan sonra bir hafta ile birkaç ay ya da bir yıl arasında değişen süreyle hipotoni daha sonra yerinihipertonus ve anormal postürlere bırakır.Refleks anormallikler hipertonusa eşlik eder.Tendon refleksleri hiperaktif ve klonus gelişir.Primifit ihfantil refleksler olarak vardır ve hiperaktif haldedir (tonik boyun, moro, palmar v e plantar yakalama refleksleri gibi.) spatik CP’de hareket bozukluğunun yapısı hipertonus, bozuk pastüral kontrol, primifit refleksler ve bunlarla ilgili kas zayıflıklarının bir kombinasyonudur.Bu nörolojik anormallikler kas kısalıklarına ve kasta diğğer bazı viskoelastik değişikliklere neden olur.CP’de spastisite genellikle hemipleji, dipleji ya da kuadripleji tablolaro şaklinde görülür.Berg-Emos ve ark’ın çalışmasındaki literatür taramasına göre, Gamstorp, CP’nin en çok görülen formunun spastik tip olduğunu ve CP’nin 2/3’ünü oluşturduğu belirtilmiştir.

SPASTİSİTENİN KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ       Spastisitenin ölçümü oldukça güçtür ve genelde büyük oranda gözleme dayalı ölçümlerdir. Spastik hipertoniyi değerlemdirmeye yönelik yaklaşımlar klinik skalar gibi subjektif ölçümler ve elektromiyoprafik biyomekaniksel analiz, yürüyüş analizi elektrofizyolojik refleks çalışmaları gibi daha objektif ölçümler üzerine yoğunlaşmıştır.Spastisitenin nicel olarak değerlendirilmesi bir takım karmaşık durumlardan etkilenir. Bunlar;

    * Eğitim etkisine bağlı olarak performansta değişim

    * Emosyonel durum

    * Sistemik faftörler

    * Farklı günlerde denekler uygulanan teste ince farklılıklar

Spastisitenin değerlendirmesinde “en iyi” olarak tanımlanan bir test yoktur. Farklı yaklaşım değerlendirme amacıyla kullanılmaktadır.

Tendon Refleksleri: Derin tendon refleksleri hiperaktifleştiğinden eşiği azalmış ve amplitudu artmıştır.

Tendon Darbeleme ya da Hızlı Germe: Spastik kasta sıklıkla klonusa neden olur.Klonusgenellikle şiddetli spastisite ile birlikte görülür ve hızla uygulanan germeye karşı kasın seri ritmik kontsaksiyonları şelinde oluşur.Klonusun la afferent dejarlarının tekrarlanan ateşlemeleri ve fazik germe refleksinin salınımı sonucunda olduğu düşünülmektedir.

 Patolojik Refleksler: Spontan fleksör spazm olup olmadığını gözlenmeli ayağın plantar yüzeyi boyunca sivri bir cisimle yapılan uyarıya karşı fleksör cevap ve babinski olup olmadığına bakılmalıdır.

Skalalar: Spastisiteyi tanımlamak için çeşitli klinik oranlama skalaları geliştirlmiştir.Ashworth Skalası (AS) Modifiye Ashworth Skalası (MAS) Spazm Frekans Skalası Klonus Skoru, Spasm Şiddeti, Fugl Meyer Skalası gibi skalalaı içermektedir.

Ashworth ve Modifiye Ashworth Skalaları : Eksremiteyi manuel olarak harekert ettirerek belirli kas gruplarının pasif harekete gösterdiği direnç miktarının puanlamasını içerir.Pasif kas gerimi sırasında direnci derecelendirmek için Ashworth 5 aşamalı skalayı tanımlamıştır.Bu skala ekstremitenin pasif hareketi sırasında oluşan direnci 0-4 arasında puanlıyarak değerlendirmektedir.Pederson adlı araştırmacı bu puanlamaya 1* değerini ilave ederek Modifiye Ashworth Skalası’nı oluşturmuştur.Bohannon ise 1987 yılında Ashworth Skalası’nı 0-5 arasında puanlıyarak modifiye etmiştirç

Ashworth Skalası         0        Normal kas tonusu         1        Kas tonusunda hafif artış ekstremite hareket ettirildiğinde hafif direnç          2        Kas tonusunda daha belirgin artış, ancak ekstremite kolaylıkla hareket ettirilebirlir.         3        Kas tonusunda kayda değer bir artış           4        Ekstremite fleksiyon yada ekstansiyonda rijit  

Modifiye Ashworth Skalası

0 - Tonusta artış yok1 - Kastonusunda hafif artış, ekstremite fleksiyon ya da ekstansiyona hareket ettirildiğinde hareketin minibal direnç2 - Kas tonusunda hafif artış, hareket alanının son yarısından artaya çıkar ancak ekstremite kolaylıkla hareket ettirilir.3  - Kas tonusunda daha belirgin artış, hareket alanının büyük bir kısmında ortaya çıkar ancak hareket tamamlanır. 4 - Kas tonusunda kayda değer artış, pasif hareket zordur5 - Etkilenen ekstremite fleksiyon veya ekstansiyonda rijittir.

Pendulum Testi: İlk kez Wertenberg tarafından, alt eksremite teşhis amaçlı kullaılmıştır.Pendulun testi, spastisiteyi alt eksteremitenin sallanma fazı sırasında dizin açı oranlarının hesaplamasıyla değerlendirir.Pendulum testi normal.Rijit ve spastik hastalarda eksikleklerine rağmen spastik tonusun pratik ve tekrarlı ölçünmünü yapmak için oluşturulmuştur.Test objektiftir, uygulaması kolaydır ve rehabilitasyonda etkili bir ölçüm metodudur ancak sadece hamstring ve kuadriseps kas gruplarının spastisitesini ölçer.Hareket ekstremitenin viskoelastik elementleri tarafından engellenirken diz eklemindeki hareket elektrogonyometre ile hareket oranı takometre yardımıyla değerlendirilir.Sallanan eksremiteyi değerlendiren en basit yaklaşım eklem açısının potansiyometre ile ölçümüdür. Goniomerteler videoteyp kayıtları ve izokinetik dinamometre gibi başka ölçüm aletleri kullanılarak da uygulanabilir.Shwap pendulum testine izokinetik ekipman olmadan ekstremitenin salınımlarını skorlamıştır. Bu skorlar normali ifade eden sıfır değerğ ile ekstremitenin maksimum rijit olduğu dört değeri arasında değişmektedir.

Elekrofizyolojik Testler : Elekrofizyolojik ve mekanik yöntemler spastisitede hiperaktif spinal refleksleri ve beyin sapı reflekslerin değerlendirilmesi için yararlıdır.H.refleksi, Ia kas iğciği afferentlerinden alfa motor nöronuna uzanan monosisinaptik bir reflekstir. Uyarıının yoğunluğu arttıkça latens 5 msn civarında olan M cevabı görülür. M cevabı priferal sinirin maksimum stimulasyonu ile sinir tarafından inerve edilen kastan birleşik kas aksiyon potansiyelinin kaydedildmesidir.

Gonyometrik Ölçüm: Fizyoterpistler klinikte normalş eklem hareket (NEH) ölçümlerini sıklıkla kullanırlar. CP’li çocuklarda gonyometrik ölçüm güvenirliği eksik olsa da NEH’ ni değerlendirmek için kullanıdığı için çalışmalar yayınlanmıştır.

Spastisite Ölçüm Sisteim ( SMS) : M.Ghastrosoleus- Aşil tendon ünitinin, kontrolü pasif gerimine ayak bileğinin cevabını belirlemek için düzenlemiştir.SMS ile spastisitenin şiddetine bağlı olarak değişen nörofizyolojik ve biyomekanik cevaplar ölçülebilmektedir.Bu sistem tedavinin daha doğru değerlendirilmesine olanak veren ve kas spastisitesine küçük değişikliklerin ölçümüne izin veren sistemdir.

Diğer Yöntemler : Chabal ve ark, spastisitenin objektif olarak değerlendirilmesini amaçlayan dinamik fleksiyometre adlı bir araç geliştirmişçerdir.Bu araç ile pasif eklem hareketinin çeşitli açısal değerlerinde oluşan kuvvet miktarı kilogram cinsinden ölçülmektedir.Otis ve ark plantar fleksör spastisitesini değerlendirmek için dinamometre yöntemini kullanmışlardır.Malouın ve ark spastikhastaların dirsek ve el bileği fleksör kaslarının spastisitesini deperlendirmek için elle tutulan dinamometre kullanmışlardır ve dinamometre için yüksek güvenirlik bulmuşlardır.Halpem ve ark bir çok eklemde kullanılabilecek myotonometri adını verdikleri bir teknikten bahsetmişleridir.Leavitt ve Beasley ise dis hareketlerini ölçmek için elektrogonyometrenin kullanıldığı bir teknik rapor etmişlerdir.

Anestetik Sinir Blokajları : Spastisiteyi değerlendirmede yararlıdır. Eğer blok tam veya yakında ve blok sahasının üstünden sinir stimulastonu yapılabilirse o zaman hipertonus, eklem kapsül gerginliğinden veya kontraktüründen kolayca ayırt edilebilir.Kısmi anestetik motor veya sinir blokları etkinin uzun süreli olması için fenol alkol blokları şeklinde yapılır.Lokap anestetik bloklar, tahrip edici cerrahi bloklardan önce fonksiyonel durumu değerlendirmek için de yararlıdır.Mikronörografi ve Beynin Elektrik yada Magnetik Stimulasyonu

4. Postürün DeğerlendirilmesiHastalarda sık görülen postür bozuklukları:Omurga:1. Aşırı eğrilme

    * Lordoz

    * Kifoz

2. SkolyozMuhtemel Nedenler: Genellikle fleksibl postüral bozukluklar; Kas dengesizliğine, güçsüzlüğüne, antigravite kontrolünde yetersizliğe ve denge eksikliğindeki kompansasyona sekonderdir. Yapısal olabilir. Yine omuz ve kalçadaki EHA’da sınırlanmalarla birlikte görülebilir.

Değerlendirme: Yürüyebilen hastada; ayakta ve öne eğilerek, oturan hastada; sandelyede skolyoz, kifoz ve lordoz değerlendirilir.

1. Spinal mobilite (Klinik değerlendirme)a) Pasif: Çocuk otururken gövdenin üst kısmının rotasyonu, çocuk sırtüstü veya yüzükoyun durumunda gövdenin üst kısmı stabil durumda devam ederken gövdenin alt kısmının rotasyona zorlanması.

b) Aktif: Kemiksel ayırt ettirici bölge ilişkilerinin değişikliklerinde mezura ile yapılan ölçümler kullanılır. Anterior ve lateral fleksiyon (sağ ve sola) değerlendirilir.

c) Klinik değerlendirme: Toracal kifoz ve lomber lordoz, midtorakal vertebra ve sakruma karşı bir cetvel yerleştirilerek değerlendirilebilir.Ciddi toracal kifozdan şüphelenildiğinde cetvel arkaya doğru dik hattan sapar.Cetvel kenarı ve midlomber vertebra arasındaki mesafe lordozun klinik bir ölçüsüdür. (Normalde 4 cm den fazla değildir).

2. Skolyozu ortaya koyma ve klinik değerlendirmea) Arkadan görünüm: Birinci torasik vertebradan düşey bir hat çekilir veya gözle değerlendirilir. Omuzlarda veya pelvis yüksekliğindeki dengesizliğe dikkat edilir. Aynı zamanda scapula ve kaburga çıkıntısına da dikkat edilir.

b) Fleksibl skolyozu yapısal olandan ayırt etmek için ve aşağı doğru olduğu halde, çocuk öne doğru eğilmelidir. Toraks asimetrisi gözle değerlendirilir. Kaburga çıkıntısı yapısal skolyozun konveks tarafına torakal vertebranın dönüşünü gösterir.

c) Skolyometre: Gövde dönüş açısını ölçen özel olarak dizayn edilmiş bir eğim ölçücüdür.Gövde rotasyonunun açısını objektif olarak ölçer. Ortopedik değerlendirme için en küçük ve önemli rotasyon, vertebranın herhangi bir seviyede 5°’lik bir rotasyonudur.

d) Radyografi:KALÇA1. Kalça Subluksasyonu ve Dislokasyonu

Muhtemel nedenler: Femurun duruşuna kas hareketinin ve kas imbalansının etkisiyle koksavalganın artırılması.

    * Persistan femoral anteversiyon

    * Spastik iliopsoas

    * Spastik adductörler

    * İliopsoasın kombine spastisitesi

    * Kuadriplejik çocukta (nonambulatuar), acetabular displazi olmaksızın lateral subluxasyonu sıklıkla dislokasyon takip eder.

    * Neonatal reflekslerin devam etmesi.

* Değerlendirme: Bilhassa kalça fleksiyon ve adduksiyonuna yol açan spastisite ve kontraktür. Femoral anteversiyon (external rotasyon ile karşılaştırıldığında klinik olarak artmış internal rotasyonla, radyografik olarak da kemiğin boyun-gövde arası açısının artışı ile karar verilir.

* Klinik Bulgular: Thomas pozisyonunda alt extremitelerden birinin kısalığı;

    * İnternal rotasyon, adduksiyonla birlikte flexion veya flexiyonun eşlik ettiği kısalık

    * Asimetrik gluteal kıvrımlar

    * Unstabil kalçalar

    * Yüksek olan kalça dislokasyona meyillidir.

    * İşitilebilen klik

    * Özellikle ambule olmamış çocukta ağrılı oturuş

    * Radyografik bulgu

    * 2. Adduksiyon deformitesi

* Muhtemel nedenler:

    * Kontraktürle birlikte olan spastik adductörler

    * Kontraktürle birlikte olan medial hamstring spastisitesi

      * Değerlendirme: Supin pozisyonda kalça extansiyon ve abduksiyonu değerlendirilir.

      Muhtemel deforme edici bir güç kaynağı olarak medial hamstringlerin izole edilmesine yarayan Phelps-Baker testi uygulaması.

3. Kalça fleksiyon deformitesi* Muhtemel nedenler

    * Spastik kalça flexörleri genellikle iliopsooas

    * Spastik rectus femoris

    * Flexion ve adduksiyon deformitesinin kombinasyonu

* Değerlendirme

    * Thomas testi

    * Rectus femons germe testi

    * Böyle deformitelere biyomekanik deformitenin eşlik ettiği kalça fleksiyon deformiteleri. (Pelvisin posteriona eğikliği –inklinasyon-, Pelvisin anteriora eğikliliği, dizin aldığı pozisyona bağımlılık)

4. İnternal rotasyon deformitesi (Femoral anteversiyon)* Muhtemel nedenler: Ana mekanizması, çocukluk çağında muhtemelen normal kalça extansiyonunun yokluğundan dolayı SP’de biyomekanik olarak oluşan aşırı femoral anteversiyon olduğu düşünülmektedir. Bu da femur üzerindeki tork gerilimini azaltmaktadır. Dolayısıyla yaşa bağlı derotasyon meydana gelmemektedir.

    * Yardımcı faktörler

    * Disfazik ve uzamış aktiviteli medial hamstringler

    * Spastik medial hamstring

    * Hamstring kontraktürü.

* Değerlendirme:

    * Klinik olarak kalçanın eksternal rotasyonuna göre artmış internal rotasyonun olması.

    * Röntgenografik olarak azalmış boyun şaftı.

Thomas Testi:Çocuk muayene masasına sırt üstü yatırılır. Her 2 bacak dizden bükülerek göğse değdirilir ve bu şekilde lomber omurga stabilize edilir. Daha sonra bir bacak flexionda tutularak gövde sabitlenirken diğer bacak extansiyona ve adduksiyona getirilir, eğer kalça tam extansiyona gelemiyorsa uyluk ile muayene masası arasındaki açı ölçülür. Bu açı muayene edilen kalçadaki flexion kontraktürünü gösterir.

Ely Testi:Çocuk yüzükoyun pozisyonda yatarken bir kalçası elle stabilize edilir. Aynı taraftaki bacak dizden bükülerek flexiona getirilir. Kalçanın masadan yükselmesi kuadricepsin spastik veya gergin olduğunun işaretidir.

Stahelli Testi:Çocuk gövdesi ve pelvisi masada kalacak, bacakları masadan sarkacak şekilde yüzükoyun yatırılır. Pelvis bu şekilde stabilize edildikten sonra kalçalar teker teker ekstansiyona getirilir. Kalça tam extansiyona getirilemezse uyluğun yer veya masa düzlemi ile yaptığı açı ölçülerek flexion kontraktürü belirlenir.

DİZ1. Fleksiyon Deformitesi: CP’deki en yaygın diz deformitesi.* Muhtemel nedenler: Sabit flexion deformitesi

    *  Genellikle uzun süren hamstring kontraktürlerine seconder posterior eklem kapsülünün kontraktürüdür.

    * Hamstringlerin kontrakte durumda olması

    * Femurun proksimal ucunu flexiona zorlayan kalça flexörlerinin kontraktürü

    * Triceps surae kontraktürü veya zayıflığı

* Değerlendirme:

    * Hamstring N.E.H. – Patella alta veya baja varlığı

    * Kalça 90°’de popliteal açıyı ölçme (normal <20°)

    * Kalça diz extansiyonda iken posterior kapsülü kontrol et.

    * Kalça flexionu veya çömelme yürüyüşünün dinamik nedenlerini değerlendirirken kalça flexörlerini, triceps sural, rectus femoris ve hamstringleri bir grup olarak değerlendir.

    * Dinamik EMG

AYAK/AYAK BİLEĞİ1. Ekinus: SP’li çocuklarda en yaygın statik ve dinamik deformitedir. Varus veya valgus tek başına olabilir. Hemipleji tipik olarak ekinus veya ekinovarusa dipleji ve kuadripleji daha yaygın olarak ekinus veya ekinovalgusa neden olur.* Muhtemel nedenler: Gastroknemus veya soleusun vaktinden önce veya uzamış aktivitesinden kaynaklanır.

    * Fiks deformite, genellikle pozisyon ve gravite ile birlikte istemli kontrolün sınırlı olmasından kaynaklanır.

    * Dinamik deformite, anormal nöral kontrole cevap olarak gelişen spastisite nedeniyle meydana gelir, postürle değişir.

* Değerlendirme:

    * İdiyopatik baş parmak yürüyüşünden ayırt edilmelidir. SP’li çocuklarda genellikle basma döneminin sonunda inatçı diz flexionu ile hamstring sertliği, ayak bileği kontraktürleri ve dinamik ekinus görülür.

    * İdiyopatik başparmak yürüyüşlü çocuk dinamik ekinus, topuk aşil kontraktürleri ile bilinmektedir. Fakat genellikle hamstring sertliği normal veya hiç yoktur. Çoğunlukla diz extansiyonu mevcuttur.

Ayak1. Spastik pes valgus2. Ekinus veya eversiyon* Muhtemel nedenler: Majör deforme edici güç muhtemelen spastik pereneal kaslardır.

    * Kuvvetli tibialis posterior ile birlikte hiperaktif peroneal kaslar

    * Zayıf tibialis posterior ile birlikte hiperaktif peroneal kaslar

    * Hiperaktif ekstensör digitorum longus

    * Talusun fetal persistan medial deviasyonu

Çocuklarda ligament gevşekliği varyasyonları pelvalgusun erken gelişmesinden sorumlu olabilir.* Değerlendirme:Adölesan döneme kadar genellikle fleksibldir. Fiks değişikliklere gelinceye kadar ayak, subtalar eklemi stabilize ederek ve ayağın inversiyonu ile birlikte ayak bileğinin plantar yöne eğilmesi aracılığıyla pasif olarak düzeltilebilir.Basma pozisyonunda lateral grafiler pes valgusu talusun normal plantar fleksiyonundan daha büyük gösterecektir. Ağırlık taşıma esnasında (ayakta dururken) çekilen antreroposterior radyografi.3. Spastik pes varusSerebral felçte pes varus deformitesinin nedeni kas dengesizliğidir ve spastik ayak invertörlerinin gücünün, spastik evertörlerden daha fazla olmasına bağlıdır.Deformiteden 2 kas sorumludur. Ayağın arka kısmının varusuna neden olan tibialis anterior; şekil bozukluğu bu kaslardan biri veya ikisine birden bağlı olabilir.

4. Metatarsus adduktusSpastik abductör hallucis kasına bağlıdır. Çocuklarda dinamik özelliktedir, ileri dönemde sabit özellik kazanır.

5. Bacak uzunluğu eşitsizliğiHemiplejik beyin felcinde görülebilir. İskelet sistemi gelişimi tamamlandığında uzunluk farkı nadir olarak 1,5 m’yi aşar.Büyüme sırasında fark 25 m’yi geçecek olursa karşı tarafa distal femoral veya proksimal tibial epifizyodez gerekir. Ayakkabı yükseltmelerinin yararı yoktur. Kısa bacak skolyoza neden olmaz. Spastik hemiplejide skolyoz idiopatik özelliktedir veya vertebra anomalilerine bağlıdır.

6. Reflexlerin DeğerlendirilmesiPrimitif reflexler bir çocuğun gelişiminde önemli rol oynarlar. Hayatın belirli bir döneminde ortaya çıkarlar ve zamanı gelince yerlerini denge ve düzeltme reaksiyonlarına bırakırlar. Eğer çocukta gereğinden fazla kalırlarsa; başlangıçta kilometre taşlarının gelişiminde oynadıkları olumlu rolü kaybederler ve bilakis çocuğun gelişimini olumsuz etkilerler. KAYNAKLAR

www.fizyoterapi.gen.tr
www.resmi-gazete.org/fizyolojik/